Convenant Toetsingscommissie Uitsluitingsclausule

apr 30

Printen?
Download hieronder het pdf bestand.

Download PDF nieuwsbericht

De Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens heeft niet persé het laatste woord over de uitsluitingsclausule bij overlijden binnen een jaar.

Inleiding
Het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden[1] (hierna: het hof) oordeelt in een op 10 april 2019 gepubliceerd vonnis over een zaak waarin een weduwe van een verzekerde deelnemer onder een pensioenregeling als begunstigde jegens de verzekeraar aanspraak maakt op een uitkering bij overlijden. Omdat de verzekerde binnen 1 jaar nadat de levensverzekering tot stand is gekomen is overleden heeft de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens (hierna: Toetsingscommissie) op verzoek van de verzekeraar zich uitgelaten over de gezondheidstoestand van overledene bij aanvang van de verzekering (uitsluitingsclausule). De Toetsingscommissie verklaarde dat het overlijden te verwachten was en de verzekeraar weigerde vervolgens de uitkering.

Convenant toegang tot aan arbeid gerelateerde verzekeringen
Het “Convenant toegang tot aan arbeid gerelateerde verzekeringen”[2] bepaalt sinds 1 januari 2010 dat verzekeraars bij verzekeringen die (mede) dekking bieden tegen het risico van overlijden een uitsluitingsclausule mogen hanteren.

Uitsluitingsclausule
Deze uitsluitingsclausule houdt in dat – als de gezondheidstoestand van de werknemer bij aanvang van de verzekering of het huwelijk, geregistreerd partnerschap of gezamenlijke huishouding, het overlijden redelijkerwijs moest doen verwachten – de verzekeraar geen dekking biedt als de werknemer overlijdt binnen een jaar na aanvang van de verzekering of binnen een jaar na aanvang van het huwelijk, geregistreerd partnerschap of gezamenlijke huishouding.

Toetsingscommissie
Om te toetsen of er bij overlijden van de verzekerde sprake is van antiselectie of misbruik, mag de verzekeraar de Toetsingscommissie inschakelen.

Taak Toetsingscommissie
De taak van de Toetsingscommissie is om op verzoek van de verzekeraar te onderzoeken of in het geval van overlijden binnen één jaar na afsluiting van de overlijdensrisicoverzekering of binnen één jaar na aanvang van het huwelijk, geregistreerd partnerschap of gezamenlijke huishouding, de gezondheidstoestand van de verzekerde bij het afsluiten van de verzekering zodanig was dat een overlijden binnen een periode van één jaar redelijkerwijs te verwachten was.

De Toetsingscommissie gaat via de aan deze commissie verbonden arts over tot het inwinnen van nadere medische informatie bij de behandelend arts om te kunnen vaststellen of het overlijden van de verzekerde te verwachten was bij het aangaan van de verzekering of bij aanvang van het huwelijk, geregistreerd partnerschap of gezamenlijke huishouding.

Bindende uitspraak voor de verzekeraar
De uitspraak van de Toetsingscommissie is bindend voor de verzekeraar. Dit staat met zoveel woorden in het convenant.

Vaststellingsovereenkomst in de zin van artikel 7:900 BW
De vraag waar het hof zich over boog was of er ook sprake is van een bindend advies dat resulteert in een vaststellingsovereenkomst in de zin van artikel 7:900 BW. Bij een vaststellingsovereenkomst binden partijen zich jegens elkaar aan een vaststelling van hetgeen tussen hen rechtens geldt. Hetgeen rechtens geldt volgens een vaststellingsovereenkomst kan onder andere tot stand komen krachtens een aan een derde opgedragen beslissing.

Een vaststellingsovereenkomst kan vernietigd worden. Hiervoor gelden strenge eisen. Vernietiging kan alleen als de gebondenheid in verband met inhoud of wijze van totstandkoming daarvan in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn.

Oordeel Gerechtshof Arnhem-Leeuwaarden
Het hof constateert dat een uitspraak van de Toetsingscommissie uitsluitend bindend is voor de verzekeraar en niet voor de betrokken weduwe. Voor de weduwe blijft de mogelijkheid bestaan zich tot de bevoegde rechter te wenden. Vervolgens oordeelt het hof dat deze mogelijkheid niet past binnen een (door partijen overeengekomen) bindend advies dat resulteert in een vaststellingsovereenkomst. Kortom: het hof oordeelt dat er geen sprake is van een bindend advies dat resulteert in een vaststellingsovereenkomst in de zin van artikel 7:900 BW.

Vervolgens concludeert het hof dat ook niet de strenge eisen gelden die worden gesteld aan vernietiging van een vaststellingsovereenkomst. Wel gelden, aldus het hof, de bewijsregels van artikel 150 van het Wetboek van Rechtsvordering. Daarin staat dat de partij zich beroept op rechtsgevolgen van door haar gestelde feiten of rechten, de bewijslast moet dragen van die feiten of rechten. Conform deze regels heeft de weduwe twee medisch opinies ingebracht, die voldoende tegenwicht bieden tegen het oordeel van de Toetsingscommissie. Dat betekent dat het hof voorshands aanneemt dat de stelling van de weduwe dat, kort gezegd, niet te verwachten was dat wijlen haar echtgenoot (verzekerde) binnen één jaar na het ingaan van de verzekering zou overlijden slaagt en dat zij derhalve aanspraak maakt op een uitkering.

Verder besluit het hof, mede gelet op de twee medische second opinions van de weduwe, een deskundige te benoemen teneinde zich te laten voorlichten over de volgende vraag:

  • Was het overlijden van (verzekerde) binnen een jaar na het tot stand komen van de overlijdensdekking op het moment van aangaan van deze overlijdensdekking te verwachten?

Beide partijen zullen in de gelegenheid worden gesteld vragen te formuleren en zich uit te laten over de door het hof voorgestelde vraag, over de persoon, hoedanigheden en relevante kwaliteiten van de te benoemen deskundige en de hoogte van het voorschot.

Conclusie
Onze conclusie is dat de Toetsingscommissie niet persé het laatste woord heeft over de uitsluitingsclausule bij overlijden binnen een jaar. De verzekeraar is wél gebonden aan de uitspraak van de Toetsingscommissie maar de nabestaanden van de overledene (verzekerde) niet.

[1] Zie achter bijgaande link de uitspraak van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden

[2] Het Convenant toegang tot aan arbeid gerelateerde verzekeringen is overeengekomen tussen het Verbond van Verzekeraars, de Chronische zieken- en Gehandicaptenraad en Stichting Welder

Disclaimer
Swalef streeft er naar de informatie correct en actueel te verstrekken. Aan de informatie die is verstrekt kunnen echter geen rechten worden ontleend.
Swalef aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor de inhoud en de informatie in dit nieuwsbericht.